中国应急管理报，近日，优艾设计网_在线设计4人遇难，2名消防员牺牲，19人受伤。《杭州市临平区杭州冰雪大世界“6.9”特大火灾事故调查报告》公布。事故的直接原因是工人在非法焊接和切割时，熔渣引燃了管道保温材料和装饰材料的碎片。

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2022年6月9日9时56分，位于杭州市临平区东湖街588号杭州湾建材装饰城18号楼二楼的杭州冰雪大世界发生火灾事故。4人死亡，2名消防员牺牲，19人受伤。该建筑过火面积600平方米，直接经济损失3057万余元。

一、事故的直接原因：

起火原因

2022年6月9日9时56分，*珍珍在杭州冰雪大世界维修消防管道时，违规进行电焊、切割作业，熔渣引燃杭州冰雪大世界二层冰雕区7-F柱北侧与冰墙缝隙下部掉落的管道保温材料、装修材料碎片。事故调查排除了遗留火种、电器故障、物品自燃、人为纵火等引发火灾的可能。

火势迅速蔓延的原因

一是杭州冰雪大世界广泛使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植无法满足不燃性和不燃性的要求，火灾后烟气蔓延快。二是杭州冰雪大世界与建筑内其他区域的防火分隔措施和防烟措施不到位。内墙采用聚氨酯夹层彩钢板，场所出口门采用保温门而非防火门，导致火势迅速蔓延至整个二楼。三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式烟雾报警系统关闭，预作用自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟探测器报警后，值班人员不予处理，导致火灾在初期没有得到有效扑灭。

伤亡原因

一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生大量高温有毒烟雾。释放的可燃烟雾不断聚集并爆燃，造成人员伤亡。二是由于保温的需要，建筑外墙原有窗户被保温墙体封闭，出入口增设保温门，是一个相对封闭的空间，烟气无法排出，室内能见度低，增加了人员逃生和消防救援的难度。第三，由于设置了多功能游乐区，并用冰墙隔开，室内通道曲折，增加了疏散距离。四是现场人员缺乏逃生自救的知识和技能。

冰雪工程需要大量保温材料，部分商家违规使用易燃可燃材料，火灾风险大，后果严重。2020年10月1日，山西太原太前山滑冰世界冰雕博物馆发生重大火灾事故，造成13人死亡，15人受伤。过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.7万元。

泰山滑冰世界冰雕馆火灾原因

火势迅速蔓延的主要原因有：一是冰雕馆大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板。聚氨酯材料的燃点低，燃烧速度非常快，起火后火势蔓延迅速。二是火灾发生时，火势在风的作用下由西向东迅速蔓延。第三，聚苯乙烯夹心彩钢板隔墙烧毁后，冰雕旅游区与火车通道相连。火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生大量高温有毒烟雾。二，游柔的设计

两起事件都是冰雪游乐场所。虽然事故发生的原因各不相同，但火灾迅速蔓延的原因和人员伤亡的原因有很多相似之处：如大量使用聚氨酯保温材料等易燃可燃材料，导致火灾后烟气迅速蔓延，产生大量高温有毒烟雾；比如游玩区和旅游区的路线设计复杂，室内通道曲折增加疏散距离，疏散通道不畅导致人员无法及时逃生。

以下是调查报告全文

杭州冰雪大世界火灾的直接原因是

非法电焊

醒醒！接下来的悲剧

都是电焊作业造成的。

01

2022年5月17日8时54分，福建红庙岭海峡环保有限公司10万m3调节池上方外包工人违规使用氩弧焊对除臭设施风道泄漏点进行焊接，造成3死3伤，5#、6#池顶盖坍塌，池顶除臭装置损坏，直接经济损失约1800万元。

调查报告称，罗华云带领未取得《电焊工特种作业操作证》的范、朱发明、张斌违规进行氩弧焊作业。操作人员不知道作业中的风管充满易燃易爆混合气体，也没有办理动火作业证。在所要操作的不锈钢管道没有隔离、清洗、更换和监控的情况下，氩弧焊是事故的直接原因。

02

2021年12月31日11时11分，辽宁省大连市鞍山路市场二楼发生火灾。事故造成8人死亡，1名消防员殉职。据调查，事故企业违规建设冷库，违规使用易燃保温材料，违规使用电焊、动火作业，导致保温材料着火，产生大量有毒气体，造成8人窒息死亡，1名消防员壮烈牺牲。

03

2021年12月28日，山西省临汾市临汾染化集团有限公司发生爆炸事故，造成4人死亡。经初步调查分析，事故的直接原因是硝酸二车间硝化分离器至洗涤罐的排放蒸汽夹套管发生泄漏。在没有动火工作票和安全措施落实的情况下，违规维修夹套管泄漏，导致排放管内2，4-二硝基氯苯分解爆炸。

04

2021年1月14日，山东省济南市某批发市场冷库发生火灾。过火面积约500平方米，1名被困人员死亡。起火原因是施工人员在电焊切割冷藏设备时不慎引发火灾。

05

2020年8月8日，晋江市一工厂发生火灾，造成8人死亡。起火原因是工人在四楼电梯井口非法焊接切割，飞溅的焊渣引燃一楼电梯井口阁楼的海绵堆，引发火灾。

06

2017年2月25日8时许，江西省南昌市红谷滩新区白金汇HNA酒店KTV发生火灾。十个人在事故中丧生。经查，火灾系切割装修材料引燃施工现场易燃物产生的火花所致。

07

2010年11月15日14时，上海静安区一高层公寓起火。火灾位于10楼和12楼之间，造成58人死亡，70多人受伤。事故是由无证电焊工违规操作造成的。

08

2000年12月25日21时许，河南洛阳市杜东商厦因非法电焊发生火灾。事故的直接原因是杜东非法建造舞厅和焊接工人的非法操作。由于消防安全意识薄弱，不熟悉舞厅的安全疏散设施，缺乏逃生和销售常识

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，并对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全教育和培训。

经营单位接受中等职业学校、高等学校学生实习时，应当对实习生进行相应的安全生产教育和培训，并提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习生进行安全生产教育和培训。

经营单位应当建立安全生产教育培训档案，如实记录安全生产教育培训的时间、内容、参加人员和考核结果。

第三十条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定接受专门的安全操作培训，并取得相应资格后，方可上岗作业。

特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。

第九十七条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下罚款；逾期不改正的，责令停产停业整顿，处10万元以上20万元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2万元以上5万元以下罚款：

未按照要求设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员和注册安全工程师的；

危险物品的生产、经营、储存、装卸单位、矿山、金属冶炼、施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按规定考核合格的；

未按照规定对从业人员、劳务派遣人员和实习学生进行安全教育和培训，或者未按照规定如实告知有关安全生产事项的；

未如实记录安全生产教育培训情况的；

未如实记录事故隐患排查治理情况或者未告知从业人员的；

未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者定期组织演练的；

特种作业人员未按照规定接受专项安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。

《中华人民共和国安全生产法》

第六十三条

违反本法规定，有下列行为之一的，处警告或者五百元以下罚款；情节严重的，处五日以下拘留：

违反消防安全规定，进入生产、储存易燃易爆危险物品的场所的；

违章使用明火或在有火灾爆炸危险的场所吸烟或使用明火。

电焊属于特种作业，必须持证上岗，严禁违章作业。